Bases de remboursement des actes Covid-19 dans le secteur privé

Bonjour

L’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) a annoncé lundi 2 novembre l’entrée en vigueur du remboursement et de la prise en charge de la Covid-19 dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Pour rappel, le taux de remboursement dans le cadre de l'AMO gérée par la CNSS est de 70% de la tarification nationale de référence (le relèvement à 80% n'est toujours pas entré en vigueur). Concernant la CNOPS, elle rembourse au taux de 80%.

Un protocole thérapeutique de prise en charge, approuvé par le ministère de la Santé, a été diffusé auprès des organismes gestionnaires de l’AMO (CNOPS-CNSS), des professionnels de santé et des acteurs de la couverture médicale de base au Maroc, a fait savoir l’ANAM dans un communiqué.

Ce protocole thérapeutique est lui-même accompagné de la grille tarifaire des prestations. Il énumère l’ensemble des cas cliniques et définit les examens nécessaires pour le diagnostic et le suivi de la Covid-19, et les traitements y afférents.

Le protocole thérapeutique est constitué de quatre parcours de soins, en plus du diagnostic : les cas asymptomatiques ou bénins, les cas modérés, les cas sévères et les cas critiques.

Voici, pour chaque parcours de soins en plus du diagnostic, les tarifs de référence fixés dans le cadre de l’AMO pour le secteur privé. Ce sont ces tarifs que le secteur privé doit appliquer et sur la base desquels les patients couverts par l'AMO seront remboursés ou pris en charge.

> Le diagnostic

Il englobe tous les cas : cas asymptomatiques ou bénins, cas modérés, cas sévères, cas critiques. Il ne comprend que la consultation. Son tarif varie de 80 à 150 DH. Le test PCR seul coûte actuellement 700 DH dans le public et les discussions concernant son remboursement sont toujours en cours.

1- La prise en charge thérapeutique des cas asymptomatiques ou bénins

Elle se compose d’un bilan pré-thérapeutique et d’un traitement de première intention.

- Le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan biologique (517 DH) et un ECG (électrocardiogramme) à J-0 (jour 0), dont le tarif est fixé à 100 DH.

- Le traitement de première intention varie de 207.40 DH à 210.50 DH pour les asymptomatiques. Pour les cas bénins, il est compris entre 210.50 DH et 219.40 DH.

2- La prise en charge thérapeutique des cas modérés

Elle se compose d’un bilan pré-thérapeutique, d’un traitement de première intention et d’une hospitalisation normale.

- Le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan biologique (781 DH), un ECG à J-0 (100 DH) et un scanner thoracique (1.000 DH).

- Le traitement de première intention varie entre 131.20 DH et 136.90 DH.

- L’hospitalisation normale comprend une journée d’hospitalisation (550 DH la journée, soit 5.500 DH pour 10 jours, durée maximale de l’hospitalisation) ; un bilan de suivi (605 DH au cinquième jour et au neuvième jour, soit 1.210 DH au total) ; un deuxième ECG (100 DH au troisième jour et au sixième jour, soit 200 DH au total).

3- La prise en charge thérapeutique des cas sévères

Elle se compose d’un bilan pré-thérapeutique, d’un traitement de première intention et d’une hospitalisation en unité de soins intensifs.

- Le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan biologique (2.750 DH), une échographie du cœur (650 DH), un ECG à J-0 (100 DH) et un scanner thoracique (1.000 DH).

- Le traitement de première intention varie de 131.20 DH à 136.90 DH pour un traitement à la chloroquine et à l’azithromycine. Il est fixé à 383 DH pour un recours aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Enfin, la corticothérapie est fixée entre 137 DH et 152 DH.

- L’hospitalisation en unité de soins intensifs comprend une journée d’hospitalisation en soins intensifs (1.000 DH la journée, soit 8.000 DH pour une hospitalisation de 8 jours) ; une journée d’hospitalisation normale (550 DH la journée, soit 2.750 DH pour une durée moyenne de 5 jours) ; un bilan de suivi (1.430 DH chaque trois jours et à raison de 4 fois, soit 5.720 DH). Elle comprend également un NFS (pour ''numération formule sanguine'', indiquant le nombre et le type de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes contenus dans un échantillon de sang), un test de dosage CRP (pour ''protéine C réactive'') et des transaminases. Ces trois actes – le NFS, le CRP et les transaminases – sont fixés à 308 DH. Enfin, un ECG est pratiqué au troisième jour et au sixième jour, pour un total de 200 DH.

4- La prise en charge thérapeutique des cas critiques

Elle se compose d’un bilan pré-thérapeutique, d’un traitement de première intention et d’une hospitalisation en réanimation.

- Le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan biologique (2.750 DH), une échographie du cœur (650 DH), un ECG à J-0 (100 DH) et un scanner thoracique (1.000 DH).

- Le traitement de première intention varie de 131.20 DH à 136.90 DH pour un traitement à la chloroquine et à l’azithromycine. Il est fixé à 383 DH pour un recours aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Enfin, la corticothérapie est fixée entre 137 DH et 152 DH.

- L’hospitalisation en réanimation comprend une journée d’hospitalisation en réanimation (1.500 DH la journée, soit 15.000 DH pour une durée moyenne de 10 jours) ; une journée d’hospitalisation en soins intensifs (1.000 DH la journée, soit 5.000 DH pour une durée moyenne de 5 jours) ; une journée d’hospitalisation normale (550 DH la journée, soit 1.650 DH pour une durée moyenne de 3 jours) ; un bilan de suivi (770 DH chaque trois jours, soit 4.620 DH au total). Ce même bilan de suivi comprend deux autres traitements donnés une fois, à hauteur de 858 DH et 650 DH. Il faut ajouter également une échographie du cœur (650 DH), une radiographie thoracique (180 DH), un gaz du sang (220 DH) et un deuxième ECG au troisième jour (100 DH).

Des réclamations sont possibles en cas de non-respect de la tarification de référence
Il y a toutefois lieu de rappeler que le secteur privé, cliniques et laboratoires, peut ne pas appliquer ces tarifs : en réalité, le coût de ces actes y est bien souvent supérieur aux tarifs de référence. La révision des tarifs de l’AMO se fait d’ailleurs très lentement : en février 2019, les cliniques privées avaient menacé de ne plus accepter les prises en charge des assurés de l’AMO et de laisser les patients gérer leurs remboursements directement avec les caisses d’assurance maladie, si les conventions tarifaires fixant les bases de remboursement (Tarifs nationaux de référence –TNR) n’étaient pas révisées.

Cette menace n’avait que très peu permis de faire bouger le dossier : six mois plus tard, en juillet, le président de l’Association nationale des cliniques privées (ANCP), Redouane Semlali, avait déclaré à Médias24 qu’il ''n’y [avait] rien de nouveau'' et déplorait un ''dialogue de sourds'' entre le secteur privé et les gestionnaires de l'AMO.

Le non-respect de la tarification de référence est courant sur le terrain pour la majorité des actes médicaux ; mais en principe, une clinique dans ce cas risque l'exclusion des conventions avec les organismes gestionnaires de l'AMO. Elle deviendra donc une clinique non conventionnée, c’est-à-dire retirée des conventions qu’elle a initialement signées avec les organisations en charge de l’assurance maladie, et vers laquelle les patients couverts par l'AMO risquent de ne plus se diriger.

Dans le cas spécifique de la Covid-19, on s'attend à ce que la non-application des tarifs de référence donne lieu à des contrôles et des sanctions réels. D'ailleurs, l'ANAM l'a bien précisé : dans le cas où un patient atteint du Covid-19 s’estimerait lésé en matière de tarification, c’est-à-dire estimerait que la clinique n’a pas respecté les tarifs de référence fixés par l’AMO, il peut saisir l’ANAM via son ''portail national de réclamations'', Chikaya.ma, par le biais de son site web ou au numéro suivant : 0801 00 53 53.

Source