Assurance maladie pour retraité suisse

Les pensionnés du régime suisse qui résident en France bénéficient d'un droit d'option s'agissant des prestations en nature de l'assurance maladie, entre le régime de sécurité sociale suisse et le régime de sécurité sociale français dans les conditions prévues à l'article L 380-3-1 du Code de la sécurité sociale.

Ce droit d'option est prévu par l'accord sur la libre circulation des personnes entre l'Union européenne et la Suisse qui est entré en vigueur le 1er juin 2002, tel que complété par le règlement (CE) n°883/2004 applicable dans les relations entre la Suisse et les Etats membres de l'Union européenne depuis le 1er avril 2012.

L'option qui a été exercée est définitive. Les modifications d'état civil (mariage, divorce) ou les changements de composition de la cellule familiale (naissance ou décès d'un membre de famille) ne sont pas considérés comme de nouveaux faits générateurs.
I. La prise en charge de vos soins de santé

La règlementation européenne prévoit que les soins de santé d'un titulaire d'une pension due au titre de la législation suisse qui réside en France sont pris en charge par l'Etat sur le territoire duquel le titulaire de la pension réside, à la charge de l'Etat compétent (Suisse).

Si vous êtes pensionné du seul régime suisse et que vous souhaitez vous installer en France pour vivre votre retraite, vous bénéficiez d'un droit d'option à exercer impérativement dans les trois mois à compter de la date de votre installation en France ou de la notification de la rente suisse (premier versement de la rente suisse) si vous résidez déjà en France.

Ce droit vous permet soit de rester à l'assurance maladie suisse (LAMal), soit d'opter pour l'assurance maladie française. Le choix vaut pour les membres de la famille non actifs.
A) Si vous restez à l'assurance maladie suisse et résidez en France

Dans ce cas, vous continuez à cotiser à l'assurance maladie suisse. Vous devez demander le document portable S1 (équivalent du formulaire E 121) à l'organisme débiteur de votre pension suisse pour vous permettre de vous inscrire auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence en France.

Vous bénéficierez ainsi de la prise en charge de vos soins de santé reçus en France selon la législation applicable en France. Le remboursement des soins sera effectué par la CPAM pour le compte du régime suisse sur la base des tarifs de la sécurité sociale (70% pour les consultations et jusqu'à 100% pour certaines maladies graves ou certains types d'hospitalisation ou soins coûteux).

Vous aurez la possibilité de souscrire à une mutuelle complémentaire pour la partie des frais de santé restant à votre charge.
B) Si vous optez pour l'assurance maladie française

Vous devez contacter la CPAM de votre lieu de résidence et les autorités suisses compétentes dans un délai de trois mois à compter du jour où vous êtes soumis au régime suisse de sécurité sociale. Dans le cas où vous ne résidiez pas antérieurement en France, le délai de trois mois court à compter du premier jour de domiciliation en France.

Une double démarche est à effectuer de facon simultanée :

    Vous devez compléter un formulaire de demande d'affiliation (téléchargeable sur ameli.fr) auprès de l'assurance maladie française et l'adresser à la CPAM de votre lieu de résidence. L'affiliation prend effet à compter de la date de votre demande.
    Dans le même temps, vous devez compléter un second formulaire qui acte de votre choix pour l'assurance maladie française, sur lequel la CPAM compétente doit apposer son cachet. Ce formulaire doit ensuite être adressé par vos soins à l'Institution commune LAMal.

La demande vaut également pour les membres de famille non actifs que vous aurez mentionnés dans ces formulaires. Il s'agit principalement du conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, des enfants jusqu'à un certain âge, des ascendants, descendants, collatéraux et alliés jusqu'au 3ème degré sous certaines conditions ou d'un cohabitant à charge.


   

II. Comment sont pris en charge vos soins de santé lors de séjours hors de France ?

Que vous ayez opté pour l'assurance maladie suisse (LAMal) ou pour l'assurance maladie française, vous devez accomplir les formalités suivantes :
A) Vous avez opté pour l'assurance maladie française

    En cas de vacances sur le territoire d'un autre Etat membre de l'Union européenne, autre que la France, ou en Suisse, vous et/ou les membres de votre famille pouvez bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires survenus au cours de votre séjour (soins inopinés ou urgents) avec la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) délivrée avant votre départ par la caisse d'assurance maladie française.
    En cas de séjour motivé par des raisons exclusivement médicales sur le territoire d'un autre Etat membre de l'UE ou en Suisse, vous devez solliciter une autorisation préalable "Droits aux soins programmés" (document portable S2 équivalent du formulaire E 112) auprès de la CPAM de votre résidence en France afin de bénéficier d'un remboursement des soins correspondants. La décision d'autorisation ou de refus d'autorisation prise par la CPAM doit vous être notifiée au plus tard 14 jours après la réception de votre demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce délai, l'autorisation est réputé accordée.
    En cas de refus d'autorisation de la CPAM et si des soins ont néanmoins lieu dans un autre Etat, ils sont à votre charge.

B) Vous avez conservé le régime suisse d'assurance maladie et vous êtes en possession du document portable S1 délivré par la Suisse.
1) En cas de séjour en Suisse

   

En tant que pensionné du régime suisse, résidant en France et rattaché au régime français de sécurité sociale au moyen du document portable S1 ("inscription dans l'Etat de résidence" équivalent du formulaire E 121), vous disposez, lors de vacances ou séjours sur le territoire suisse, d'un accès libre aux soins, sans restrictions. Vous pouvez donc librement aller vous faire soigner en Suisse, que les soins dispensés soient urgents, simplement nécessaires ou programmés. Vous devez vous adresser directement à votre assureur suisse pour obtenir les prestations voulues. L'assureur vous servira les prestations suisses selon les tarifs de remboursement suisses, en appliquant s'il y a lieu la franchise prévue par la règlementation suisse.



2) En cas de séjour dans un troisième Etat de l'Union européenne (autre que la France ou la Suisse)

a) Pour des vacances

Vous et/ou les membres de votre famille pouvez bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires (soins inopinés ou urgents) survenus au cours de votre séjour temporaire avec la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) délivrée avant votre départ par votre assureur suisse.

b) Pour des raisons exclusivement médicales



Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » (équivalent du formulaire E112) est une autorisation de vous rendre sur le territoire d'un Etat membre de l'UE autre que la France et que la Suisse pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier du remboursement de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locales.

Il vous appartient de demander cette autorisation à l'organisme français d'assurance maladie auprès duquel vous êtes rattaché via le document S1. La caisse primaire d'assurance maladie vérifie ainsi que les soins figurent parmi les prestations prévues par sa législation et qu'ils ne peuvent pas être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical en France. Elle transmet son avis sans délai à l'organisme suisse débiteur de votre pension.

Cet organisme suisse informe la CPAM de sa décision. En cas d'autorisation, il vous délivrera le document portable S2.

L'institution suisse débitrice de votre pension peut refuser de délivrer l'autorisation demandée uniquement si, conformément à l'appréciation de la caisse française, les conditions précitées ne sont pas remplies en France.

En l'absence de réponse dans les délais fixés par sa législation nationale, l'autorisation est réputée accordée par l'institution compétente.

En cas d'urgence vitale, la Caisse primaire d'assurance maladie délivrera elle-même l'accord.  source cleiss   jean  Luc 

Merci beaucoup pour cette réponse, je vais étudier tout cela, à la première lecture il me semble que le droit d'option est la solution a  privilégier et il faudra faire la demande dans les délais prévus, il me semble également qu'au vu de l 'accord précité mon épouse ne devra pas payer de cotisations en France! Merci encore jean luc  et bonne journée à vous.